Главная ПациентамДоговор

Договор

Заказчик:

Фамилия:

Имя:

Отчество:

Дата рождения:

Пол:

Муж

Жен

Паспортные данные:

Серия:

Номер:

Дата выдачи:

Кем выдан:

Место рождения:

Юридический адрес (адрес регистрации):

Фактический адрес проживания:

Фактический адрес совпадает с юридическим (регистрации)

Контактные данные:

Сотовый телефон (личный):

Контактный телефон 1 (на случай экстренной связи):

Контактный телефон 2 (на случай экстренной связи):

Адрес электронной почты:

Данные заказчика совпадают с данными Пациента

Пациент:

Фамилия:

Имя:

Отчество:

Дата рождения:

Пол:

Муж

Жен

Подписывая настоящее заявление, я подтверждаю, что все персональные данные, указанные в заявлении, верны. Ошибок и описок не имеют. А также Вы подтверждаете, что все персональные данных третьих лиц, указанные в данном заявлении вы предоставляете с их добровольного согласия.